什麼是門診手術？

門診手術是什麼？簡單來說，就是不用住院的手術。隨著醫療科技進步，並非所有手術都需要住院，像是白內障、痔瘡手術，不需住院，動完刀之後，當天就可以回家休息調養。

門診手術都會理賠嗎？

門診手術一定會理賠嗎？不少人買了醫療險以後，以為所有的手術治療，都會獲得理賠。事實上並非如此，因為牽涉到健保制度、保單條款的約定，經過審理認定後，合乎理賠條件的門診手術，才會獲得理賠;因為對於門診手術的認知不同，常會引起理賠糾紛。

常見門診手術項目

門診手術在門診進行，手術時間短、傷口小，術後待情況穩定醫生就會讓你回家休息。基本上門診手術的費用不高，除非有使用到自費藥物或耗材，常見的門診手術項目包含以下：

1. 白內障
2. 皮膚腫瘤
3. 子宮息肉
4. 腱鞘囊腫
5. 水晶體異物取出
6. 靜脈曲張

 

醫療雜費定義為何，有哪些項目?

前面提到的門診手術可能會使用到自費藥物或耗材，這便是在治療過程需支付其他相關費用，這些費用所涵蓋的範圍十分廣泛，所以被統稱為「醫療雜費」，若在實支實付的醫療險保單中則統稱為「住院醫療費用」。儘管醫療雜費的單筆費用看似細微，但加總起來仍是一筆可觀的開銷，根據中央健康保健署的統計資料顯示，民國111年國民住院期間有將近5成的支出在於「住院醫療雜費」，是醫療開銷中最大宗的支出項目，之後才是病房花費與手術費用，將醫療雜費理解為手術最主要的花費也不為過。

然而，醫療雜費不僅出現於門診手術，在許多醫療行為中都可能產生，下述項目就是常見的「醫療雜費」：

●     來往醫院的救護車費

●     額外的處方藥物費用

●     手術進行時的材料用具、儀器使用費

●     麻醉或額外供氧所需的費用

●     一次性醫療消耗品

●     特殊植入材料，如人工支架等

前面提及的醫療項目都會衍伸出額外費用，而實際收取的醫療雜費金額，還有可能受到以下因素影響：

1.    醫療機構級別與規則差異，如大型醫院、地區診所等訂定的收費標準就有所不同。

2.    病情症狀的嚴重性，如是急重症患者須優先處理，醫療雜費可能就會提高。

3.    醫院提供的醫療服務、使用材料與病房設備規格的差異。

舉例而言，單是一場骨折手術，就會因為開刀醫院的等級、發生的時間(如緊急手術)、術後的住院房型(普通病房或是特殊病房)、使用不同的固定鋼材，醫療雜費的價差就能從數萬到數十萬不等，這就是為什麼醫療雜費項目在保險理賠規劃中十分重要，同時也是常遇到理賠糾紛的原因之一。

醫療雜費的保障該如何規劃？

前面提到醫療雜費的涵蓋項目，會隨著醫療保險保單的性質與契約內容而有所不同，如果忽視這一項目的相關說明，在申請醫療保險理賠時可能會產生爭議。然而，正是因為越來越多爭議圍繞在醫療雜費的理賠認定上，所以在規劃醫療保險時，要考量到以下幾點：

• 謹慎評估保單保費的預算，以及所提供的保障是否符合自身需求。即便選購了高額保費的醫療險，但如果保費造成生活負擔反而失去保險根本的意義。
• 選購醫療險時一定要詳細了解醫療雜費的理賠範圍，並確認哪些醫療雜費項目可以獲得給付。
• 了解醫療雜費的保障額度、可申請理賠的額度上限、是否與手術費合併給付或是分開給付等詳細規則。

常見3門診手術理賠糾紛，該如何避免？

門診手術愈來愈常見，但不是所有的手術都會賠，以下就提供常見的3個門診手術理賠糾紛，以及避免的方法：

常見理賠糾紛1：投保人對保險內容、條文和保額一知半解

以張先生為例，3年前投保一張「住院醫療險」，看保單合約時，自認看得懂內容、條款。保單上清楚載明是「住院醫療險」，同時標明門診手術也會依照保單檢附之「手術項目表」進行理賠。

前半年，他動了牙齒門診手術，申請後保險公司拒絕理賠，讓張先生很生氣，「明明是手術，為什麼不賠？」等到仔細查看條文，才發現保單列有排除牙齒手術條款。

此外門診手術、門診雜費的理賠，也有保額上限或是等待期的載明。例如保單條款載明「門診手術雜費限額15萬元、門診手術費限額20萬元、疾病等待期30天」，代表雜費超過15萬元、手術費超過20萬元的部分都不會理賠，在限額以內的費用才會獲得給付。至於疾病等待期30天，是指被保險人自保單生效日」起持續有效三十日以後所發生之疾病，保險公司才會進行理賠。但有些投保人常在沒有看懂條款內容之下，誤認為權益受損而發生理賠糾紛。

投保人該如何避免？

1. 投保前清楚瞭解保單條款，保險理賠與保單條款相關內容。有任何疑問時，請與保險公司或服務人員聯繫，將心中的疑問詢問清楚。
2. 詳閱每一張投保保單的數字，以A家保單醫療定期險為例，投保年齡65歲，門診手術雜費限額13.5萬、門診手術費限額26萬，手術有健保定義限制（2-2-7），符合以上法規的門診手術，就能獲得足額理賠，超過額度的費用就不予理賠。

 

常見理賠糾紛2：投保人與保險公司對「門診手術」認定不同

在投保人認知中，只要有符合切除、麻醉、縫合等手術治療，就是門診手術，保險公司一定會理賠。尤其拜醫療技術進步所賜，許多原本需要住院才能做的手術，已經變成門診手術，不用住院的門診手術也能獲得理賠。

但是保險公司對於門診手術及處置的認定，是依據「全民健保險醫療費用支付標準」條文中的第二部西醫、第二章特定診療、第六節治療處置（簡稱2-2-6），以及第七節手術（簡稱2-2-7）之規定進行定義。也就是說，符合2-2-6定義的手術是「治療處置」，並非手術，例如：大腸鏡息肉切除術，一般人會認為是一種手術，事實上卻是2-2-6 的處置項目，並不符合理賠條件。所做的手術必須符合健保2-2-7的手術列舉範圍，才會理賠。

投保人該如何避免？

1. 手術前，請先查閱醫療險條款中對手術的定義，若有特別註明「為健保支付標準2-2-7『手術篇』中的手術」，理賠範圍就會有限制，引起糾紛的機率相對較高。
2. 避開條款有限制「健保手術227」，也就是手術沒有健保定義限制，理賠解釋較為寬廣，糾紛也會跟著降低。
3. 進行手術前，需先與醫師、保險公司或服務人員進行諮詢該項手術是否符合門診手術理賠，可降低理賠糾紛。

 

常見理賠糾紛3：條款對醫院有定義上限制

有些投保人不想到較遠的醫院做門診手術，會選擇離家近的診所進行手術。但等到做了門診手術，申請理賠發生退件時，才知道保單條款對於醫院有規範。

若保單條款已清楚將醫院定義為「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」，還是到醫院進行手術較為妥當，避免發生投保人及保險公司對於「診所」、「醫院」的認定不同，容易產生定義上的理賠糾紛。

投保人該如何避免？

前往手術前，需詳閱保單對於醫院的定義，也可以諮詢保險公司或服務人員到診所施行門診手術是否可以獲得理賠，確認無誤後再執行較為妥當。

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