很多人想買醫療險，期待能於住院時獲得理賠來彌補醫療費用支出，但是其實廣義的醫療險還包括有特定傷病、手術…等相關險種。
市面上的醫療險商品，常設計為包含有不同醫療保障項目的複合型保單，但並不一定都有提供住院保障，所以在投保前，請一定要先確認好自己的醫療需求，並確實看清楚保單條款中的保障項目及條件限制，避免買到不符合預期的保險商品，或後續因理賠而衍生糾紛。
小心！並非所有醫療險都有住院理賠
建議購買保險前事先了解不同險種的保障項目有哪些，同時評估自身的風險需求，如自身健康及生活作息可能引起的健康風險及將來可能面臨的醫療項目，可以讓自己更精準的買到貼合自身需求的醫療險。以下簡易整理不同醫療險的保障項目差異：
特定傷病：
特定傷病就是針對特定傷病「確診」時給付理賠金額，並沒有對住院、住院手術等做分項理賠。
從保單的設計來看，通常採取一次性依保險金額給付的保單，給付後保單就會終止，不會再提供分項理賠，但住院日額型、實支實付型的醫療險保單，較有機會提供分項理賠，包含像是住院、住院手術或住院雜費等，但實際保障範圍和理賠條件還是要看保單條款的約定。
住院了也不一定獲理賠 請留意保單中這些名詞
此外，值得注意的是住院理賠並不是「有住院事實就能理賠」，記得留意保單條款中以下的名詞定義及相關列舉項目：
住院：
住院的要件是被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 ，理賠給付才會成立。也就是說假設是患者主動要求住院等情況，不符合理賠條件。
住院有兩種給付設計，區分為「包含日間留院/日間照護」或「不包含日間留院/日間照護」，投保時也須特別留意保單條款內的「住院」定義。
如果想要詳細了解「住院」定義與相關規則示範，也可參考目前最新的「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」，其中針對住院的定義、保險範圍以及除外責任等都有更清楚的說明，有助於投保人對住院保障內容有更深入的了解。
手術、處置：
有些醫療險保單針對手術的定義需符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所列舉之項目。實際看診時所接受的醫療行為，性質可能只屬於「處置」而不是「手術」，投保前記得先多方比較保障項目是否有針對「處置」做理賠，並且查看最新版本的處置列舉範圍，可買到更實用的保險商品。
保險住院定義解析：住院4要件與理賠影響因素
醫療保險裡的「住院」定義需要特別留意。像剛剛提到，住院其實有一些必備的條件，而且不同保險公司推出的醫療險產品，對住院的理賠條件也可能有不同的解釋。所以，在投保醫療險之前，一定要先充分了解這些住院定義與細節。接下來，就讓我們來看看住院的主要要件、是否涵蓋日間留院，以及這些細節如何影響理賠條件。
- 住院的4要件
通常醫療保險中所定義的「住院」，需要符合以下4個條件：
- 醫師診斷：必須具備醫師的診斷證明，確認受保人因受傷或疾病，需要在醫院接受治療。
- 必須住院：在醫師的診斷證明中，需要明確指出被保險人的病情具有住院的必要性，不是僅限於門診治療。
- 辦理住院手續：受保人需要到醫院正式辦理住院手續，並擁有實際的住院紀錄。
- 確實在醫院接受治療：住院期間內，被保險人需要在醫院內接受必要的治療，並且符合醫院所規範的要求。
- 是否涵蓋日間留院
「日間留院」或是「日間照護」是指讓病情症狀相對穩定的患者，在白天時前往醫院接受治療，但不需在醫院留宿過夜，而在部分醫療保險中，「日間留院」可能被納入住院的範疇，不過也有部分保險未將日間留院列入「住院」的理賠項目，僅認可留院過夜的住院情況。
所以在購買保險前，先行確認保障範圍和理賠條件是很重要的。
- 住院定義如何影響理賠條件
不同保單條款對於「住院」定義的差異，將會直接影響到後續理賠的認定。例如，若該保險商品的保障範圍涵蓋日間住院，像是小型手術後的日間住院觀察，或是病情較為穩定的慢性疾病、精神疾病患者的日間留院治療，將可列入住院理賠範圍中。不過，上數情況都需要符合住院必要條件才可申請喔！
但若是該保險商品的保障範圍不涵蓋日間住院，則只有實際於醫院辦理住院的狀況才能夠申請保險理賠。此外，部分保險公司提供的住院理賠還可能要求必須住院滿24小時以上或過夜才能申請，詳細理賠條件需以保單條款約定為準。
住院日額是什麼？保險金是如何計算？
生病住院時，病人大致上會遇到病房費及其他雜費的醫療支出。在醫療相關險種中的理賠，有住院日額保險金，是指依照住院天數給付固定額度的保險金，與被保險人的實際醫療花費無關，可以減輕住院時的病房費用負擔，但手術費或其他雜費的醫療支出，就不一定會提供保障。
住院天數是以診斷證明書所載明的日期為主，通常會載明住院及出院之日，以及總天數。健保病房費用計算方式是從住院之日起算，出院之日不算，也就是「算進不算出」， 但是保險公司認定的住院天數，是依保單條款載明內容而定，有些保單會「算進算出」。
住院醫療保險金計算範例
不過，說了這麼多住院定義與保險金的計算規則，不如透過案例來幫助大家更清楚了解醫療險和住院理賠的重要性！
林先生因受到退化性關節炎的影響，需要接受半膝人工關節置換手術，以維持行動並保持生活品質。然而，此次治療費用包括人工關節的材料費、醫師的手術費、麻醉費和住院等等費用，在扣除健保補助的部分後，仍需負擔約15萬元左右的費用。若無保險提供經濟支援，這些費用將可能完全由林先生自付。
其中住院費用是一筆可觀的費用，住院病房有分健保及自費病房，若要選擇自費病房（或自願升級）時，病房差額費用通常落在1,600到8,000元不等（註1、註2），但若有保險保障，可支應住院費用，那情況可就大大不同，如假設住院天數5天（算進算出），住院日額為2,000元，5天× 2,000元，即可以獲得10,000元保險金。而這筆10,000元的日額保險金將有效幫助林先生補貼住院費，減少負擔。
此外，除了留意住院理賠外，我們也可以透過選擇適合的實支實付型醫療險來分擔高額的治療費用，特別是支應材料費、手術費、住院費等較大額支出的情況。建議先確認保單的保障範圍，確定理賠內容是否包括手術費、材料費和麻醉費等項目。
接下來，便是了解保單的理賠上限與自付金額，部分保單可能會針對材料費或手術費設置理賠上限，並有自付額的要求。最後，需仔細檢查保單條款的理賠適用條件，注意細節規則，才能避免日後出現理賠爭議喔！
住院日額理賠金額要多少才夠？
可以先從自身需求及選擇的醫院病房費用進行估算，以台大醫院為例，住院1天的單人床病房費從4,500～11,000元，病房差額費用從1,600～8,000元不等（註1），若以國人平均住院9.29天（註3），病房費用估算約41,805～102,190元、病房差額費用約14,684～74,320元，建議住院1天的理賠金額至少要2,000～4,500元（需依照北中南各家醫院病房費做估算），可彌補因住院造成的經濟損失。
簡單看懂住院日額與實支實付差異
被保險人依保單條款約定住院時，無論投保的是住院日額或實支實付，保險公司都會提供保障，但因理賠方式不同，需先做比較，再做保險規劃較為周全。
| | 住院日額 | 實支實付 |
| 給付類型 | 每日依據保單條款額度，給予定額給付 | 依據保單條款額度及項目，限額給付 |
| 理賠內容 | 住院天數 × 保單條款約定的日額 | 依據保單條款額度下理賠病房費、手術費、醫療雜費（花多少，理賠多少） |
| 特色 | 申請理賠時不需收據，依照醫師診斷書之天數進行給付 如果住院天數長，理賠金額較高，自費項目或醫療雜費支出較低時，理賠金額可以做較為彈性的運用。 由於沒有理賠自費項目、醫療雜費等支出，面臨高額治療費用時，僅能減輕部分住院的費用 | 依據實際醫療支出，彌補財務損失，但依據投保的額度不同，會設有最高理賠上限，當超過限額就會以限額的金額理賠 不少相關醫療支出，可以用醫療雜費項目申請[TG1] 理賠金額將受保單條款約定之項目、限額及實際花費影響 |
住院日額或實支實付各有千秋，若將住院日額納入保險規畫時，可以視為病房費、看護費的補充費用，保障額度可以參照醫院病房自費差額費、自費病房費估算，依據個人預算加減斟酌。
至於要選擇定期或終身型的醫療險，挑選時應依據個人現狀需求、預算做考量。定期險中的一年期保單，通常保費較為低廉，得視自身保障需求或隨著醫療技術進步，彈性更換不同的醫療保單；至於終身險，保費較高，不過繳費至一定期限後，有保障至終身的優點，但可能會有無法預估未來醫療費用漲幅，出現支應不足的狀況。
醫療險規劃要全面
隨著物價的高漲，醫療費用節節上升，加上先進醫療技術持續推出，醫療險跟著與時俱進，我們更需要在有能力時，累積周全及完備的醫療險保障，不要讓醫療費用成為自己及家人的經濟負擔，可依據年齡、職業、家庭情況、預算，累積最適宜的醫療保險。
