失能等級是什麼？一次看懂失能等級表與長照相關理賠
台灣人口老化問題日趨嚴重， 台灣正式進入世界衛生組織定義的「超高齡社會」！ 根據國發會數據推估， 2025 年台灣每 5 人就有 1 人超過 65歲，老年人口比例達 20 %（註1）。隨著人口老化、少子化現象，長期照顧險以及失能扶助險成為保險規劃新寵兒，只是長照險該買嗎？費用高嗎？推薦哪一族群投保？長照險有哪些優缺點？ 失能險與長照險又有何差異？以上關鍵議題本篇文章將深入探討。
超高齡社會到來 為何長期照護成為關鍵議題？
台灣單身戶比例將越來越高！根據主計處統計，全台單獨生活戶已逾 313 萬戶（註2）。老年化加上少子化衝擊，不久的將來，老年長期照護恐面臨沒有家屬照顧的現象。即便是育有 1 子，甚至是 2 子的家庭，許多人也不忍將自己老年照護的龐大財務壓力加諸在孩子身上。
什麼樣的狀況需要長期照護呢？ 以下舉出幾個常見狀況：
【 失智 】
失智症會遺忘熟悉的日常操作，記不得日期、時間，無法與他人有效通溝通，也無法獨立生活
【 腦中風 】
腦中的血管堵塞或破裂，嚴重影響大腦正常功能，會造成半身癱瘓、眼睛看不見、無法進行語言溝通、無法理解別人的話語等
【 關節退化 】
嚴重會造成不良於行，上廁所、下床都需要別人協助
【 跌倒髖骨骨折 】
造成生活功能喪失
【 肺部器官功能退化 】
須靠機器幫助呼吸
以上這些都是身體老化，甚至是意外事故可能會造成身體器官失能，需要依靠他人長期照護的狀況。
失能險保費會很貴嗎？為何推薦高齡老人一定要保？
長期照護的費用相當高，大抵從一個月 1.5 萬元到 6 萬元不等，根據失能的狀態及嚴重度，來決定聘請日間的照顧人員、喘息照顧人員。若是重度失能者，需要長時間的照顧人力，或是入住安養機構。除了照護人員的費用以外，還需要醫療耗材、輔具、保健品的添購，費用相當高，如沒有妥善規劃，恐造成自己以及家人巨大的財務壓力。
政府自 2017 年開始實施「長期照顧十年計畫2.0」（註3），不過，並不是所有國人均納入長照計畫中，補助費用也有限，因此，建議民眾需要另外投保失能險，以補足社會福利的不足，也能提升長期照護的品質。
「 長照險 」經常與 「失能險 」被一起討論，兩者的差異在這篇文章有詳細比較：長照險與失能險有什麼保障？ 類型多先搞懂再買
隨著新聞媒體報導、社會老齡化後長照議題浮現，許多消費者認知到妥善規劃失能險的重要性，卻因為擔心保費過高，遲遲沒有深入了解。市場上保險公司提供相當多元的失能保險，針對老齡族群、三明治族群、單身族、頂客族都可以依據經濟收入狀況，在可負擔的範圍內獲得相對應的保障。
失能險保費試算
今年 45 歲中壯年的小志，目前月薪 3.5 萬，是家中的經濟支柱之一，考量自己是家庭收入主要來源，離退休也越來越近，如果希望規劃失能保險，很多民眾會詢問保費是否很貴？
實際上，市場上有定期型的失能險，建議正在打拼賺錢的民眾可以用大約月收入 2 % 就能投保，保費並沒有想象中昂貴，萬一發生意外失能、疾病失能，頓失收入加上龐大額外照護費用也會讓家庭財務蒙上陰影，保險金理賠能有效幫助緩解家庭經濟壓力。
更多關於失能險資訊請參考：失能險四大特色
失能險常見問題
許多民眾經常想問的是：買了失能險，有理賠需求時，該如何認定失能程度？是看失能等級表嗎？失能險理賠的依據又是什麼？
失能程度的認定，無論意外或疾病所引起，須符合保單條款約定之失能程度。什麼是失能程度？什麼又是失能理賠？依據的都是「失能程度與保險金給付表」，會詳細列出身體各個部位失能狀況，再依照保單條款中所列（註4）做為理賠判斷標準。
失能等級表怎麼看？
需先瞭解失能等級表有分舊制與新制：舊制失能等級表是指民國95 年10月1日之前所制定，給付依據有6個等級，細分成28個項目，又稱 6級 28項。之後的失能等級表屬於新制等級表，給付已有11個等級，細分成80 個項目，又稱11級80項。因舊制與新制級別、項目不同，失能程度及理賠依據也會不太一樣。
如何看懂失能等級表：失能等級表詳載理賠依據，是將全身分為9大部位，項目分別是1神經、2眼、3耳、4鼻、5口、6胸腹部臟器、7軀幹、8上肢、9下肢，會有「障害」或「缺損」的狀態區分），每一個部位、項次，都有失能程度、失能等級、給付比例說明，可以失能等級表之依據申請理賠。
失能等級共有11級：失能等級是依照不同部位評估不同失能的標準，依照新制，計有11級，不同等級，給付比例會不同。若失能等級為1，給付倍數為100%；失能等級為2，給付倍數為90%；最末一級是11級，給付倍數為5%（見表）。
失能等級給付倍數表
|
失能等級 |
給付倍數 |
|
1 |
100% |
|
2 |
90% |
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3 |
80% |
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4 |
70% |
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5 |
60% |
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6 |
50% |
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7 |
40% |
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8 |
30% |
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9 |
20% |
|
10 |
10% |
|
11 |
5% |
長照失能又是什麼？
長照失能是發生意外、疾病或老化後，造成的長期照顧或失能現象，但若尚未符合長照或失能之意外或疾病，或是其他的人身風險，建議規劃失能險、壽險、醫療險，以拉大人身保障的範圍。
失能等級怎麼理賠？
無論因意外或疾病發生失能，該如何判讀有沒有符合失能給付？失能等級是屬於第幾級？以眼部的視力障害案例做說明，因失能等級不同，理賠也會不同。
-
案例1：騎機車的孟廷，不慎車禍意外傷及眼睛
經6個月治療後，一眼失明，另一眼視力減退，依照「失能程度與保險金給付表」的判讀，失能程度符合「一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者」，失能等級為「4」，可以申請理賠，但是否可以獲得理賠，仍需經保險公司理賠認定。
-
案例2：經常出差的張經理，突然眼中風
張經理有一天突然左眼覺得看不見，經急救後，診斷為視網膜動脈阻塞（俗稱眼中風），視力已退化至0.06，但依照下表「失能程度與保險金給付表」的判讀，因只有左眼視力減退至 0.06 ，右眼視力0.08，不符合理賠條件，不能申請理賠。
失能等級（分11項80級），以項目「2眼」的「視力障害」為例
|
項目 |
項次 |
失能程度 |
失能等級 |
給付比例 |
|
|
2眼 |
視力障害 |
2-1-1 |
雙目均失明者。 |
1 |
100% |
|
2-1-2 |
雙目視力減退至 0.06 以下者。 |
5 |
60% |
||
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2-1-3 |
雙目視力減退至 0.1 以下者。 |
7 |
40% |
||
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2-1-4 |
一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。 |
4 |
70% |
||
|
2-1-5 |
一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。 |
6 |
50% |
||
|
2-1-6 |
一目失明者。 |
7 |
40% |
||
失能險有可能無法理賠？為什麼？
失能險最常讓人誤會之處在於以為失去工作能力，或是日常生活需有人照顧時，就可以獲得理賠，事實並非如此，常見無法理賠的情形如下。
-
不符合永久失能狀態
曾有新聞播出有一名罹患帕金森氏症的失能險保戶，家屬出具巴氏量表，主張他日常生活全部需要他人扶助，請求保險公司理賠100萬元，經保險公司調查，當時身體狀況並沒有符合完全失能程度的要件，透過金融評議中心評議後，認為可以獨立操作輪椅行進50公尺以上，大小便也沒有達到失能，進食部分可以在他人協助下自行完成，認定保險公司不需理賠（註5）。
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不符合失能等級表中的定義
失能等級表對於失能狀態有清楚定義，以失能狀態為例。失能狀態是要經過 6個月治療，無法復原才能判定為失能狀態，並給付保險金，小於6 個月治療期，不符合失能定義。除非失能狀態經醫生判定是永久失能、沒有復原的可能，申請理賠後，就能獲得理賠。曾經有位保戶罹患癌症，3個月後經醫生建議請看護全天候照顧，家屬認為符合失能定義，申請失能理賠，未料保險公司以保單條款「要經過 6 個月治療為判定原則」的理由拒賠（註6）。
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