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長照險缺點多保費不划算?該怎麼買到最適合的長照險

長照險缺點多保費不划算?該怎麼買到最適合的長照險

台灣人口老化問題日趨嚴重, 台灣正式進入世界衛生組織定義的「超高齡社會」! 根據國發會數據推估, 2025 年台灣每 5 人就有 1 人超過 65歲,老年人口比例達 20 %(註1)。隨著人口老化、少子化現象,長期照顧險以及失能扶助險成為保險規劃新寵兒,只是長照險該買嗎?費用高嗎?推薦哪一族群投保?長照險有哪些優缺點? 失能險與長照險又有何差異?以上關鍵議題本篇文章將深入探討。

超高齡社會到來 為何長期照護成為關鍵議題?

台灣單身戶比例將越來越高!根據主計處統計,全台單獨生活戶已逾 313 萬戶(註2)。老年化加上少子化衝擊,不久的將來,老年長期照護恐面臨沒有家屬照顧的現象。即便是育有 1 子,甚至是 2 子的家庭,許多人也不忍將自己老年照護的龐大財務壓力加諸在孩子身上。

什麼樣的狀況需要長期照護呢? 以下舉出幾個常見狀況:

【 失智 】

失智症會遺忘熟悉的日常操作,記不得日期、時間,無法與他人有效通溝通,也無法獨立生活

【 腦中風 】

腦中的血管堵塞或破裂,嚴重影響大腦正常功能,會造成半身癱瘓、眼睛看不見、無法進行語言溝通、無法理解別人的話語等

【 關節退化 】

嚴重會造成不良於行,上廁所、下床都需要別人協助

【 跌倒髖骨骨折 】

造成生活功能喪失

【 肺部器官功能退化 】

須靠機器幫助呼吸

以上這些都是身體老化,甚至是意外事故可能會造成身體器官失能,需要依靠他人長期照護的狀況。

失能險保費會很貴嗎?為何推薦高齡老人一定要保?

長期照護的費用相當高,大抵從一個月 1.5 萬元到 6 萬元不等,根據失能的狀態及嚴重度,來決定聘請日間的照顧人員、喘息照顧人員。若是重度失能者,需要長時間的照顧人力,或是入住安養機構。除了照護人員的費用以外,還需要醫療耗材、輔具、保健品的添購,費用相當高,如沒有妥善規劃,恐造成自己以及家人巨大的財務壓力。

政府自 2017 年開始實施「長期照顧十年計畫2.0」(註3),不過,並不是所有國人均納入長照計畫中,補助費用也有限,因此,建議民眾需要另外投保失能險,以補足社會福利的不足,也能提升長期照護的品質。

「 長照險 」經常與 「失能險 」被一起討論,兩者的差異在這篇文章有詳細比較:長照險與失能險有什麼保障? 類型多先搞懂再買

隨著新聞媒體報導、社會老齡化後長照議題浮現,許多消費者認知到妥善規劃失能險的重要性,卻因為擔心保費過高,遲遲沒有深入了解。市場上保險公司提供相當多元的失能保險,針對老齡族群、三明治族群、單身族、頂客族都可以依據經濟收入狀況,在可負擔的範圍內獲得相對應的保障。

失能險保費試算

今年 45 歲中壯年的小志,目前月薪 3.5 萬,是家中的經濟支柱之一,考量自己是家庭收入主要來源,離退休也越來越近,如果希望規劃失能保險,很多民眾會詢問保費是否很貴?

實際上,市場上有定期型的失能險,建議正在打拼賺錢的民眾可以用大約月收入 2 % 就能投保,保費並沒有想象中昂貴,萬一發生意外失能、疾病失能,頓失收入加上龐大額外照護費用也會讓家庭財務蒙上陰影,保險金理賠能有效幫助緩解家庭經濟壓力。

更多關於失能險資訊請參考:失能險 4 大特色

失能險常見問題

許多民眾經常想問的是:買了失能險,有理賠需求時,該如何認定失能程度?是看失能等級表嗎?失能險理賠的依據又是什麼?

失能程度的認定,無論意外或疾病所引起,須符合保單條款約定之失能程度。什麼是失能程度?什麼又是失能理賠?依據的都是「失能程度與保險金給付表」,會詳細列出身體各個部位失能狀況,再依照保單條款中所列(註4)做為理賠判斷標準。

失能等級表怎麼看?

需先瞭解失能等級表有分舊制與新制:舊制失能等級表是指民國95 年10月1日之前所制定,給付依據有6個等級,細分成28個項目,又稱 6級 28項。之後的失能等級表屬於新制等級表,給付已有11個等級,細分成80 個項目,又稱11級80項。因舊制與新制級別、項目不同,失能程度及理賠依據也會不太一樣。

如何看懂失能等級表:失能等級表詳載理賠依據,是將全身分為9大部位,項目分別是1神經、2眼、3耳、4鼻、5口、6胸腹部臟器、7軀幹、8上肢、9下肢,會有「障害」或「缺損」的狀態區分),每一個部位、項次,都有失能程度、失能等級、給付比例說明,可以失能等級表之依據申請理賠。

失能等級共有11級:失能等級是依照不同部位評估不同失能的標準,依照新制,計有11級,不同等級,給付比例會不同。若失能等級為1,給付倍數為100%;失能等級為2,給付倍數為90%;最末一級是11級,給付倍數為5%(見表)。

失能等級給付倍數表

失能等級

給付倍數

1

100%

2

90%

3

80%

4

70%

5

60%

6

50%

7

40%

8

30%

9

20%

10

10%

11

5%

長照失能又是什麼?

長照失能是發生意外、疾病或老化後,造成的長期照顧或失能現象,但若尚未符合長照或失能之意外或疾病,或是其他的人身風險,建議規劃失能險壽險醫療險,以拉大人身保障的範圍。

失能等級怎麼理賠?

無論因意外或疾病發生失能,該如何判讀有沒有符合失能給付?失能等級是屬於第幾級?以眼部的視力障害案例做說明,因失能等級不同,理賠也會不同。

  1. 案例1:騎機車的孟廷,不慎車禍意外傷及眼睛

    經6個月治療後,一眼失明,另一眼視力減退,依照「失能程度與保險金給付表」的判讀,失能程度符合「一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者」,失能等級為「4」,可以申請理賠,但是否可以獲得理賠,仍需經保險公司理賠認定。

  2. 案例2:經常出差的張經理,突然眼中風

    張經理有一天突然左眼覺得看不見,經急救後,診斷為視網膜動脈阻塞(俗稱眼中風),視力已退化至0.06,但依照下表「失能程度與保險金給付表」的判讀,因只有左眼視力減退至 0.06 ,右眼視力0.08,不符合理賠條件,不能申請理賠。

    失能等級(分11項80級),以項目「2眼」的「視力障害」為例

項目

項次

失能程度

失能等級

給付比例

2眼

視力障害

2-1-1

雙目均失明者。

1

100%

2-1-2

雙目視力減退至 0.06 以下者。

5

60%

2-1-3

雙目視力減退至 0.1 以下者。

7

40%

2-1-4

一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。

4

70%

2-1-5

一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。

6

50%

2-1-6

一目失明者。

7

40%

失能險有可能無法理賠?為什麼?

失能險最常讓人誤會之處在於以為失去工作能力,或是日常生活需有人照顧時,就可以獲得理賠,事實並非如此,常見無法理賠的情形如下。

  1. 不符合永久失能狀態

    曾有新聞播出有一名罹患帕金森氏症的失能險保戶,家屬出具巴氏量表,主張他日常生活全部需要他人扶助,請求保險公司理賠100萬元,經保險公司調查,當時身體狀況並沒有符合完全失能程度的要件,透過金融評議中心評議後,認為可以獨立操作輪椅行進50公尺以上,大小便也沒有達到失能,進食部分可以在他人協助下自行完成,認定保險公司不需理賠(註5)。

  2. 不符合失能等級表中的定義

    失能等級表對於失能狀態有清楚定義,以失能狀態為例。失能狀態是要經過 6個月治療,無法復原才能判定為失能狀態,並給付保險金,小於6 個月治療期,不符合失能定義。除非失能狀態經醫生判定是永久失能、沒有復原的可能,申請理賠後,就能獲得理賠。曾經有位保戶罹患癌症,3個月後經醫生建議請看護全天候照顧,家屬認為符合失能定義,申請失能理賠,未料保險公司以保單條款「要經過 6 個月治療為判定原則」的理由拒賠(註6)。

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