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意外險的實支實付值得買嗎?深入解析保險觀念一次搞懂

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意外險的實支實付值得買嗎?深入解析保險觀念一次搞懂

25歲的小楊是機車族,喜歡騎著機車四處趴趴走,最近發生擦撞受傷,好在有投保公司團保,自己也有買意外險醫療險,超出健保給付的自費醫療費用可以申請理賠公司團保來獲得醫療費用理賠金。擦撞屬於意外事件,也可申請他自己購買的意外險實支實付進行理賠,公司團保理賠不足的差額由個人買的意外險進行給付。

從小楊案例可知道意外險實支實付很重要,因此以下內容包含意外險實支實付的介紹、和醫療險實支實付的差異,以及選擇意外險實支實付要注意哪些事。

什麼是意外險實支實付?

意外險實支實付指的是意外事故造成的傷害,由於是意外險的保障,保單條款的定義是「意外事故」,也就是「非由疾病引起的外來突發事故」,當意外事故發生時,才會啟動理賠。

其中實支實付,是指醫療險給付方式,目前醫療險給付方式有分定額型、實支實付型。

定額型:是指發生條款上的醫療行為時,依照住院天數給予固定金額。

實支實付型:精準來說,是「限額醫療實支實付」,有最高額度的限制(視條款而定),在理賠上限額度內,醫療費用花費多少,保險公司理賠多少,例如:實支實付限額是100,000元,住院5天,扣掉健保給付費用後,含病房、手術費、醫療器材、醫療雜費等,自付費用90,000元,保險公司會在保單約定的限額內全額給付。

以小楊為例,他所買的意外險包含意外險實支實付保障,所發生的擦撞受傷是因騎機車不慎引起,另外超過全民健康保險的醫療費用是自行負擔,符合意外險實支實付要件,可以啟動理賠。

意外險實支實付與醫療險實支實付不同點在哪裡?

有些人發現「意外險實支實付」與「醫療險實支實付」名稱很像,都是實支實付,但是理賠限制卻不同。

項目意外險實支實付醫療險實支實付
給付項目病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用(視保單條款)
理賠限制

僅理賠因意外造成的傷害事故。

意外的定義是「外來突發非疾病」,也就是

來自身體以外的起因、發生無法事先預防,而且與疾病無關,例如車禍、路上被掉落物砸到、爬山被狗咬、被蜜蜂螫等,都算是意外,皆在理賠範圍

在約定之額度上限內,理賠超過健保給付的自費醫療費用。

醫療險實支實付主要針對疾病或意外所衍生的高額醫療費用,在保單條款約定的限額內,進行實支實付的理賠。

除了疾病造成的傷害外,也包含意外傷害事故。在約定之額度上限內,理賠超過健保給付的自費醫療費用。

實支實付代表可以全額理賠所有醫療支出開銷嗎?

不少人看到實支實付的名稱,常會誤以為花多少,保險公司就會賠多少?前文已說明實支實付是「限額醫療實支實付」,意外險實支實付也是如此,有最高額度的限制(視條款而定),通常10萬元為基本保障額度。只要是因為意外造成的住院病房費用、手術費、醫療雜費,扣除健保給付範圍,額度以內的費用都可以申請理賠,超出額度的費用則不會理賠。

意外實支實付醫療險在當民眾需要高額治療費用,可以獲得較好醫療品質,發揮風險轉移功效。若只買一家的額度往往不夠用,建議至少要規劃2家,將保障額度及保障範圍做足,才能顧好基本保障。

公司團險是福利也是額外的守護

回到開頭小楊的故事,因為小楊的公司有為他投保團險,就能多加一個保障。所謂團險,就是企業或團體機關與保險公司簽訂,為僱用的員工購買的保險。目前法律並未強制要求每家企業一定要為員工買保險,但它常被認為是企業給予員工的一種福利以及風險轉嫁的工具。

基本上團險的內容,由企業與保險公司議定,相對常見的保障範圍包含團體壽險、團體傷害保險及團體健康保險。若員工如小楊發生意外,團體傷害保險就會理賠保險金,提供個人保障。

也因為是以團體形式跟保險公司投保,人數較多,因此與個人保險相比,團體保險的保費相對便宜許多;員工通常也能為配偶、子女以及直系親屬自費加保,雖然會設有加保險種、續保年齡的上限等限制,但其仍是企業為保障員工、增進福利的重要工具。

該如何選擇意外險實支實付?

理賠範圍要涵蓋門診手術

隨著醫療科技進步,有不少門診手術,像是白內障手術,所以應優先挑選有涵蓋門診手術理賠的保單。

醫療雜費條款要挑選概括式

有些醫療雜費採用的是列舉式理賠,保單條款上會列舉很多理賠項目,不在上面的項目,就是非理賠項目。而概括式理賠,會直接載明「超過全民健保給付住院醫療費用」,理賠範圍較寬廣,對保戶較有利。

醫療雜費額度要愈高愈好

醫療雜費項目林林總總,額度建議設置較高額度,例如10-30萬元比較適當。

有保證續保及續保年齡的保單,愈高愈好

對保戶來說,有保證續保及續保年齡較高的保單較為有利,可以涵蓋到老年最需要的階段,且可避免因保險公司有可能在隔年或滿期後不續約,頓失保障的狀況,不過保證續保的醫療實支實付保費會比較高。

如何根據個人需求選擇合適的保障額度和條款

每個人對醫療的需求、想法各不同,投保前應先評估、量化自己對醫療費用的需求,進一步估算實支實付合理的保障額度。另外投保前也要詳閱保單條款,最好是選擇可以理賠門診手術,或是理賠範圍比較廣的概括式的實支實付險,對保戶更有利。

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註1: 自由財經